Formulaire de rétractation

(à compléter par le bénéficiaire, et à envoyer par lettre recommandée avec accusé de réception, dans le délai maximum de 14 jours suivant la date de conclusion du contrat de prestation)

À l'attention de Mme Virginie LANCELOT

situé au 71 bis route de montreuil _ 49700 Doué-en-anjou

n° de téléphone : 06.48.60.62.77

adresse mail : virginie.reflexotherapie@yahoo.com

Je vous notifie, par la présente, ma rétractation du contrat portant sur la prestation de service, commandée le :

Prénom et nom du bénéficiaire :

Adresse du bénéficiaire :

Date :

Signature du bénéficiaire